Maladie post-phlébitique et traitement endovasculaire
Dr Yann Le Bras, PH radiologie interventionnelle, CHU de Bordeaux
La maladie post-phlébitique se définit par une complication chronique des thromboses veineuses profonde des membres inférieurs (Phlébites) associant un œdème du ou des membres inférieurs, des douleurs en particulier à la station debout ou à l’effort, des troubles trophiques ou des ulcères veineux.
La maladie post-phlébitique complique 20 à 50% des thromboses veineuses aigües profondes symptomatiques dans les deux ans malgré la mise en place d’un traitement anticoagulant efficace. Cette maladie entraîne une altération majeure de la qualité de vie chez les patients, avec un coup annuel par patient estimé à 400 € pour les maladies post-phlébitiques modérées et 1000 € pour les maladies post-phlébitiques sévères.
Jusqu’à peu de temps, le traitement de cette maladie était basé sur une prise en charge médicale associant des mesures préventives, une contention élastique, et si nécessaire un traitement anticoagulant au long cours. Le traitement chirurgical consistant à la réparation valvulaire et à la réalisation de pontages était proposé exceptionnellement.
Depuis maintenant 10 ans, les radiologues interventionnels réalisent des recanalisations mécaniques avec dilatations des veines sténosées et le plus souvent la mise en place de stents auto-expansibles permettant de lever les obstructions hémodynamiquement significatives que ce soient des occlusions ou des sténoses. Les résultats à moyen terme sont très encourageants, puisque toutes les études révèlent un taux de réussite technique > 90%, une amélioration clinique d’environ 99%, avec plus de 70% des patients totalement asymptomatiques après recanalisation.
A QUI S’ADRESSE LA RECANALISATION VEINEUSE
Conditions cliniques
Pour les patients dont le score clinique du syndrome post-thrombotique est > C3
(C3 : Œdème, C4 : trouble trophique veineux (pigmentation, eczéma veineux, hypodermite), C5 : C4 et ulcère cicatrisé, C6 : C4 et ulcère actif)
Ou symptômes veineux post phlébitique (douleurs, jambes lourdes, prurit).
Conditions anatomiques
La localisation des obstructions doit être située au niveau fémoral, iliaque ou de la veine cave inférieur
LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES PREALABLES
Une Echographie-Doppler
Elle Permet d’apprécier l’état de l’ensemble du réseau veineux, en particulier en amont de l’obstruction
Un Phléboscanner ou une Phlébographie
Ces deux examens permettent de faire une cartographie précise du réseau veineux avant l’intervention. Ils consistent, dans le meilleur des cas, à ponctionner une veine du dos du pied, et à injecter un produit contraste iodé à partir du pied jusqu’à la veine cave inférieure.
Un questionnaire de qualité de vie et un examen clinique
DEROULEMENT DE L’ACTE
En fonction des cas et, avec votre accord, l’examen sera réalisé sous sédation ou sous anesthésie générale, car il s’agit d’une intervention longue de plus de 2 heures.
L’examen débute par une piqûre au niveau d’une ou deux veines choisies par l’opérateur (pli de l’aine, région cervicale), afin d’y introduire un petit tuyau en plastique appelé introducteur dans lequel on placera une sonde et un guide, qui est ensuite dirigée par le médecin radiologue. Le guide permet de progresser à l’intérieur du rétrécissement ou de l’occlusion pour la franchir complètement. Une fois que l’occlusion est franchie par le guide, une dilatation à travers le guide est réalisée sur l’ensemble de la veine obstruée. En fonction des résultats de la dilatation, la mise en place d’endoprothèses auto-expansibles est réalisée de la partie proximale jusqu’à la partie distale saine.
QUELS DONT LES RISQUES DE LA RECANALISATION VEINEUSE
Toute intervention sur le corps humain, même conduite dans des conditions de compétence et de sécurité, comporte un risque de complication.
- Perforation veineuse par fausse route avec hématome
- Apparition d’un hématome au niveau du ou des points de ponction.
- Nouvelle thrombose de la partie traitée
- Douleurs lombaires ou à l’aine en regard des Stents
- Réaction d’intolérance (principalement chez les patients à terrain allergique) liés à l’injection du produit iodé. Généralement transitoires et sans gravité, les complications graves sont rarissimes (urticaire, œdème de Quincke, choc allergique….). Le risque de décès est exceptionnel (moins d’un cas sur 100 000).
- Des accidents rénaux, également liés au produit iodé, sont notamment possibles chez certains sujets atteints de maladies fragilisant le rein.
- Une infection est exceptionnelle dans les suites d’une recanalalisation.
- les risques emboliques avec embolie pulmonaire.
- Risques liés aux rayons X : Si au cours des semaines qui suivent l’intervention vous remarquez une rougeur ou une dépilation au niveau de votre peau, localisée au niveau de la région qui a été explorée, n’hésitez pas à prendre contact avec l’équipe médicale qui vous a pris en charge afin qu’elle puisse assurer votre suivi.
APRES L’INTERVENTION
Le patient ressort 24H après l’intervention ou le soir même (Hospitalisation ambulatoire).
–Un traitement par Aspirine pendant 1 mois et pendant au moins 3 mois par anticoagulant oral est nécessaire.
Le port de chaussettes de contentions ou bas à varices est nécessaire pendant au moins 3 mois.
Un suivi écho doppler est nécessaire à 1 mois, 3 mois, 6 mois et 1 ans.