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Embolisation de la prostate

EMBOLISATION DES ARTERES PROSTATIQUES

Mise à jour le 2 avril 2019, Dr François PETITPIERRE, CHU de Bordeaux.

Pourquoi l’embolisation de la prostate

L’embolisation de la prostate est une technique novatrice non chirurgicale, mini invasive, permettant de traiter les symptômes de l’hypertrophie bénigne de prostate, autrement connu sous le terme d’adénome de prostate.

 

Hypertrophie de Prostate

 

L’augmentation du volume de la prostate est une situation très fréquente à partir de 50 ans. Cette augmentation de volume peut causer chez certains patients une obstruction sous-vésicale ainsi que des signes urinaires irritatifs. Les symptômes du bas appareil urinaire altèrent de façon significative la qualité de vie des hommes de façon croissante après 50 ans. Bien que l’hypertrophie bénigne de prostate soit une situation clinique extrêmement fréquente (46 % chez les plus de 60 ans, Platz EA & al), les signes associés ne sont pas toujours en rapport avec cet élargissement prostatique. Il convient d’éliminer les autres causes (vésicale notamment, neurologique etc.). Néanmoins, ces symptômes (dysurie, pollakiurie, nycturie, etc…) peuvent avoir un retentissement important sur la qualité de vie voire sur la fonction sexuelle des hommes affectés.

Pour quels patients réalise-t-on l’embolisation de la prostate ?

Un radiologue interventionnel réalise cette procédure en salle de cathétérisme vasculaire.

artis pheno embolisation de la prostate
Siemens artis pheno – CHU de Bordeaux

L’embolisation se pratique en alternative à la chirurgie transurétrale (résection transurétrale de prostate ou chirurgie laser plus récemment, Holep®, Greenlight®). En effet, les critères de traitement par embolisation sont actuellement les mêmes que pour la chirurgie (symptômes du bas appareil urinaire modérés à sévères, en s’appuyant en partie sur le score IPSS).

IPSS         IIEF

 

La décision thérapeutique revient en dernier lieu au patient après avoir discuté de son cas avec les médecins concernés (médecin généraliste, urologue, radiologue interventionnel)

Il est important d’éliminer toute pathologie cancéreuse sous-jacente même si une publication récente, de Pisco J (Safety and Efficacy of Prostatic Artery Chemoembolization for Prostate Cancer-Initial Experience) apparaît prometteuse.

La surveillance active d’un cancer de bas grade ne présente pas une contre indication absolue à l’embolisation, mais ces cas doivent être discutés en réunion de concertation pluridisciplinaire comme tout cancer.

Il n’existe pas de limite supérieure de taille pour réaliser une embolisation (Bathia S.) et les effets sont même majorés sur les grosses prostates. En revanche en dessous de 35 à 40 g le geste devient techniquement difficile et le bénéfice discutable.

Les contre-indications à l’embolisation sont une insuffisance rénale, un cancer prostatique nécessitant un traitement spécifique curatif (radiothérapie ou prostatectomie radicale) ou une allergie grave au produit de contraste iodé non bilantée.

Un bilan de coagulation et la mesure du volume prostatique seront des étapes préalables indispensables ainsi que l’avis d’un urologue. Le geste peut-être réalisé sous antiagrégants plaquettaires voire sous anticoagulation en fonction des patients (notamment en cas d’abord radial). Un dosage des PSA sera également requis dans le cadre du dépistage du cancer de prostate.

Comment se déroule l’embolisation de la prostate ?

La procédure se déroule en ambulatoire sous anesthésie locale et sans sondage vésical.

Le patient rentre le matin et sort en fin d’après-midi après avoir uriné.

Le geste dure entre 1h30 et 2h en fonction de la difficulté technique. Plus l’anatomie vasculaire est tortueuse (fréquent chez les patients âgés) plus le cathétérisme peut s’avérer compliqué.

Le radiologue met en place un abord vasculaire artériel (radial gauche ou fémoral droit en fonction de l’anatomie de chaque patient) sous anésthésie locale et contrôle échographique. L’avantage de l’accès radial est le taux d’hématome moindre et la possibilité de marcher juste après l’intervention.

L’abord radial est une voie couramment utilisée en cardiologie pour les coronarographies mais encore peu pratiquée par les radiologues interventionnels. L’intérêt de la voie radiale est le moindre taux de complication du point de ponction (notamment d’hématome) et la possibilité pour le patient de pouvoir marcher directement après l’intervention, a contrario, la voie fémorale impose un alitement d’au moins 4 heures.

 

Abord artériel fémoral

Abord artériel radial

 

Une fois, l’accès artériel en position, la procédure se déroule sans aucune douleur.

Un cathéter de 1,6 mm est introduit par l’accès artériel et est guidé à l’aide des rayons X jusque dans les artères iliaques internes. Puis un microcathéter de 0,6 mm de diamètre  est introduit dans le cathéter dit porteur (système co-axial) jusqu’aux artères prostatiques.

Les artères prostatiques connaissent de nombreuses variantes d’où la difficulté potentielle du geste. Il peut exister une à deux artères par côté (1,4 en moyenne). Le diamètre des artères prostatiques est d’environ 1 mm. L’origine de ces artères est très variable en fonction des patients ce qui rend ce geste difficile. Une acquisition 3D permet de repérer la ou les artères prostatiques et de les cathétériser.

Visualisation 3D du trajet artériel
Visualisation 3D du trajet artériel

 

Reconstruction 3D de l'artère prostatique
Reconstruction 3D de l’artère prostatique
Affichage en salle fusion 3D / 2D

 

Une fois placé dans l’artère prostatique, on s’assure par des acquisitions 3D de l’absence d’anastomose et donc l’absence de risque d’embolisation hors cible. Puis, on injecte des microparticules (300 – 500 microns) jusqu’à arrêt complet du flux. Ces microparticules peuvent être remplacées par un agent liquide (Onyx® ou Glubran®) en fonction de la configuration vasculaire.

microbilles dans l'embolisation de la prostate
Microparticules

Le radiologue pratique une compression au point d’entrée du cathéter (point de ponction) pour éviter tout hématome. En cas d’abord radial, un bracelet compressif gonflable permet d’effectuer la compression.

Quelles sont les suites de l’embolisation ?

Après l’embolisation, le patient passe brièvement (1 heure) en salle post-interventionnelle, puis retourne en chambre dans le service ambulatoire où le radiologue interventionnel passera le faire sortir dans l’après midi.

Le syndrome post embolisation est systématique après une embolisation de prostate. Il est secondaire à l’inflammation de la glande après l’obturation des vaisseaux et donne lieu à des signes irritatifs (pollakiurie, brûlures urinaires entre autres) pendant en moyenne 3 à 7 jours.

Les complications potentielles sont les suivantes :

  • hématome au point de ponction (radial ou fémoral)
  • prostatite (infectieuse) traitée par antibiotiques : rare et plus fréquent sur les patients sondés à demeure
  • embolisation hors cible (exceptionnelle grâce à l’utilisation de l’imagerie 3D)

 

Les effets bénéfiques de l’intervention se font sentir au bout de 1 mois et pendant 3 mois avec une stabilisation ensuite.

Il n’y a aucun effet sur la fonction sexuelle. Certaines études ont même montré une amélioration du score de la fonction sexuelle (IEEF : PiscoZumstein V.).

Les effets sur les symptômes du bas appareil urinaire sont durables et le recul, certes limité (15 ans), permet aujourd’hui de constater une très bonne efficacité pour un risque extrêmement limité.

Après une embolisation des artères prostatiques, il n’y a jamais d’éjaculation rétrograde (qui est constante après chirurgie).

En cas d’échec de l’embolisation (entre 5 et 10 % selon les séries), une chirurgie est parfaitement envisageable et ce d’autant que certaines équipe ont montré l’efficacité d’une séquence embolisation puis chirurgie (de Li P.). Dans notre expérience, la chirurgie après embolisation est une option rare du fait de la réussite technique très fréquente de la procédure.

 

La patient pourra rependre le travail 5 jours après l’embolisation en moyenne.

L’activité sexuelle n’est pas limitée après le geste mais du fait du syndrome post-embolisation, elle est généralement peu appropriée les 5 premiers jours.

 

Le patient est généralement revu en consultation à 3 mois et 1 an après l’embolisation.

 

Combien ça coûte ?

Le geste est remboursé par la sécurité sociale (Embolisation supra sélective d’une branche de l’artère iliaque interne EDSF004).

Au CHU de Bordeaux, il n’est pas pratiqué de dépassement d’honoraire. Cette information est variable en fonction des centres.

Concernant les patients non couverts par la sécurité sociale française, une couverture à l’aide la carte européenne peut être envisagée. Pour les patient en dehors de l’Union européenne un devis peut être établi par la structure de soins qui prend en charge le patient.

 

Les centres qui pratiquent l’embolisation de la prostate

Parmi les centres réalisant des embolisations des artères prostatiques (parfois uniquement dans le cadre de la recherche clinique ou pour des patients non opérables) :

Paris :

  • Hôpital Saint Louis, Paris, Dr Amouyal
  • HEGP Paris, APHP, Service de radiologie du Pr Sapoval
  • CHU Henri Mondor, Pr Kobeiter
  • CH Sud Francilien, Dr Kuoch
  • Clinique Monceau & Hôpital Américain, Paris, Dr Hakime

Sud-Ouest :

  • CHU de Bordeaux, Pellegrin, Dr Petitpierre
  • Clinique Belharra, Bayonne, Dr Brichaux
  • CH Côte Basque (Bayonne), Dr Veunac
  • CHU de Toulouse
  • Clinique Ambroise Paré, Toulouse, Dr Moussouni
  • CH de La Rochelle, Dr Landois

Ouest :

  • CHU de Rennes
  • CHU d’Angers, Dr Bouvier
  • CHU de Nantes, Dr Douane

Est :

  • Hôpital Edouard Herriot, Lyon, Dr Pagnoux et Dr Moldovan (04 72 11 75 43)
  • Hôpital Saint-Luc Saint Joseph, Lyon, Dr Bratan et Dr Rosset
  • Centre Imapôle Lyon-Villeurbane, Drs Champagnac et Dr Purenne (04 82 79 19 00)
  • CHU Clermont Ferrand, Pr Chabrot, Dr Dumousset
  • CHU de Dijon, Service du Pr Loffroy
  • CH de Mâcon, Dr Papillard (03.85.27.53.95)
  • CHU de Grenoble, Dr Ghelfi

Sud-Est :

  • HPHM, Hôpital de la Timone, Marseille, Pr Vidal
  • Centre Saint Joseph, Marseille, Dr Monnet
  • Clinique Saint Georges
  • Hôpital L’Archet, Nice
  • CHU de Montpellier, Service du Pr Vernhet-Kovacsik (04 67 33 60 00)
  • CHU de Nîme, Dr Frandon
  • Clinique du Parc à Montpellier, Dr Stefanovic
  • Clinique Malartic, Toulon

 

Vous n’apparaissez pas dans cette liste, merci de nous contact à : francois.petitpierre@chu-bordeaux.fr

 

 

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L’embolisation des artères prostatiques est une technique novatrice pratiquée dans les plus grands centres de radiologie interventionnelle.

La presse parle de l’embolisation de prostate

Paris Match, 01/11/2016, « Adénome de la prostate : l’embolisation arrive en France »

La littérature scientifique récente :

Une étude de non infériorité de l’embolisation VS chirurgie en cours en Espagne. (février 2018)

Les facteurs prédictif de la bonne réponse à l’embolisation (février 2018).

Revue de la littérature de l’embolisation de prostate publiée dans un journal de chirurgie (février 2018).

Les variantes anatomiques rares de la vascularisation prostatique (février 2018).

 

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